Registro y análisis de eventos centinela eventos adversos y cuasi fallas

🗯️ Ejemplos de eventos adversos

Función de mejora de la salud y la calidad de los pacientes. Sin embargo, el PSQIA no elimina la necesidad de que los centros sanitarios envíen los informes de casos obligatorios del estado de acuerdo con las especificaciones del marco de notificación del estado. Los informes obligatorios no son privilegiados en virtud de la PSQIA hasta que se envíen a un sistema de notificación estatal. Legislación estatal de EE.UU. Como principales consumidores, reguladores y proveedores de atención sanitaria, los estados tienen recursos y deseos específicos para mejorar la seguridad de los pacientes y proteger la seguridad pública (Hanlon et al.). A falta de un sistema nacional de notificación, algo más de la mitad de los estados han adoptado sistemas obligatorios de notificación de incidentes que suelen limitarse a los incidentes centinela (Naveh y Katz-Navon), que son utilizados por las autoridades estatales y las organizaciones de acreditación como parte de su función de supervisión de la seguridad. Hasta la fecha, 27 estados y el Distrito han sido incluidos en la lista de la National Academy for State Health Policy (Hanlon et al.). Muchos de estos estados tienen al menos una parte de la lista de 28 incidentes graves notificables en el Foro Nacional de Calidad para crear un conjunto más uniforme de normas sobre las que informar y actuar. El número de estados que implementan o cambian la lista del NQF para su sistema de notificación de eventos adversos aumentó de 12 a 15 entre 2007 y 2014, lo que refleja un creciente interés en la estandarización. (Hanlon et al.) Para más información, ver' Lista de recursos.' Véase

⬛ Ejemplos de eventos de seguridad del paciente

Ejemplo de código de conductaLa seguridad es lo primero para el personal: Cultura de seguridadNumerosos estudios demuestran la correlación existente en una organización sanitaria entre una cultura de seguridad positiva y una mayor seguridad del paciente (Berry et al.; Brilli et al.; Fan et al.; Huang et al.; Mardon et al.; Weaver et al.). Las pruebas son tan convincentes que la Fundación Nacional para la Seguridad del Paciente (NPSF) enumera la más relevante de las ocho directrices para lograr la seguridad del paciente como el apoyo del liderazgo a una cultura de la seguridad.
Una empresa cuyos líderes promueven una cultura de la seguridad considera que la seguridad es su prioridad número uno. Los líderes demuestran su dedicación animando a la empresa a aprender sobre los errores y los cuasi errores, a examinar los errores para entender sus causas, a crear métodos para evitar que se repitan los errores y a compartir las lecciones aprendidas con los trabajadores para que entiendan la importancia de informar sobre sus preocupaciones.
Para ayudar a la empresa a conseguir una cultura de la seguridad, los gestores de riesgos son importantes. Una cultura de la seguridad se centra en la identificación y evitación de errores que son fundamentales para las funciones de control de riesgos. La cultura de la seguridad no se limita a la sanidad. En otros sectores de alto riesgo, como la energía nuclear y la aviación, el término se utiliza para reconocer los accidentes de seguridad con el fin de disuadir de posibles desastres. De hecho, la idea de una cultura de la seguridad existe desde hace más de dos décadas. En su advertencia sobre el papel del liderazgo en la creación de una cultura de la seguridad, la Comisión Conjunta, en su libro de 1997 sobre el error humano, cita los principios de una cultura de la seguridad de James Reason,

↘ Ejemplos de eventos centinela

La distinción entre un hospital excelente y uno malo es que el hospital excelente intenta constantemente desarrollar sus procesos y procedimientos para reconocer y, en última instancia, reducir el número de sus eventos centinela. Todos los hospitales tienen eventos centinela.
¿Por qué nos parece mejor trabajar en nuestro hospital? Porque la calidad y la protección de nuestra práctica médica dependen de nuestra credibilidad, de nuestros beneficios y de la continuidad de nuestras credenciales y privilegios. Y porque el bienestar y la vida de nuestros pacientes dependen de una atención sana y de alta calidad...
Prioridades políticas de los eventos centinela de JCI Mejorar la seguridad de los pacientes, el tratamiento y los servicios y eliminar los eventos centinela Concentrar la atención de la organización en las causas fundamentales de un evento centinela y ajustar los sistemas y procesos para evitar que se repita Aumentar la concienciación general sobre los eventos centinela, sus causas y cómo evitarlos mediante la recopilación de datos Mantener la confianza del público en la acreditación
¿Qué es un suceso centinela? Un incidente accidental con riesgo de muerte, daño físico o psicológico (cualquier variación del proceso cuya repetición conlleva un riesgo sustancial de un resultado adverso grave) Centinela indica una señal de investigación urgente y la respuesta al evento centinela no es la misma que la de un error médico. Como parte de la fase de enfermedad o de los procedimientos de alto riesgo, los pacientes pueden experimentar eventos centinela. Y si se produjera algún error, el incidente centinela no se habría desencadenado por él. Pero los incidentes centinela pueden surgir de errores de omisión o comisión

💖 Evento adverso frente a evento centinela

Cualquier diferencia en el método que no haya modificado un resultado, pero que suponga un riesgo sustancial de un resultado adverso grave con una recurrencia. Un "cuasi accidente" de este tipo entra dentro de los límites de la definición de acontecimiento adverso.
El análisis de la causa raíz es un método para determinar los factores fundamentales o causales que subyacen a la variación del rendimiento, incluida la aparición o posible aparición de un evento centinela. Debe realizarse en los 45 días siguientes al incidente.
Utilización de un encuestador del método durante la encuesta in situ. Estos realizan un seguimiento de los pacientes individuales a través de la fase de atención sanitaria de la empresa en el orden en que se encuentran. Esto podría permitir a los encuestadores visitar varias unidades de atención, divisiones o áreas dentro de una agencia o una sola unidad de atención para "rastrear" la atención prestada a un paciente en función de los entornos de atención sanitaria.